入札参加資格申請書様式
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建設工事様式

測量・コンサルタント等様式
業態調書

物品製造等様式
希望する資格の種類等

１　受付期間　　平成２３年１月１１日（火）〜平成２３年２月２５日（金）
２　提出方法 持参及び郵送
※持参の場合は、土日祝日を除き、午前９時から正午、午後１時から５時まで。
※郵送の場合は、当日の消印まで有効。受付印が必要な場合は返信用封筒に８０円切手を同封してください。
３　綴り方　　Ａ４版ファイルの表面及び背面に業者名を記載。
※審査のため書類をファイルからはずすことがあります。糊やホッチキスの使用は極力避けてください。
４　提出・郵送先
　　〒377-1392　群馬県吾妻郡長野原町大字長野原66番地3
　　長野原町役場総務課総務グループ
　　電話０２７９−８２−２２４４（ダイヤルイン） FAX０２７９−８２−３１１５
５　本入札参加資格申請の有効期間
　　平成２３年４月１日〜平成２５年３月３１日

※西吾妻環境衛生施設組合へ申請書を提出する場合は、こちら

入札参加資格申請書	ＰＤＦデータ
経営規模等評価通知書・総合評定値通知書	（写し可）
登記簿謄本（法人：商業登記簿謄本　個人：代表者の身分証明書）	（写し可）
建設業許可証明書（有効期間内のもの）	（写し可）
建設業者退職金共済組合加入証明書	（写し可）
工事経歴書（直前２年分）	（様式指定なし）
納税証明書（直前１年分・３ヶ月以内のもの） 国税、都道府県税、市区町村税、消費税	（写し可）
委任状	（必要に応じて）
使用印鑑届	（必要に応じて）

入札参加資格申請書の右側空欄に貴社の住所、社名、代表者、印をお願いします。
国土交通省、群馬県で使用している様式での提出も可。

入札参加資格申請書	ＰＤＦデータ
業態調書	ＰＤＦデータ
測量業者登録証明書または登録通知書	（写し可）
測量等実績調書	（様式指定なし）
登記簿謄本（法人：商業登記簿謄本　個人：代表者の身分証明書）	（写し可）
納税証明書（直前１年分・３ヶ月以内のもの） 国税、都道府県税、市区町村税、消費税	（写し可）
委任状	（必要に応じて）
使用印鑑届	（必要に応じて）

入札参加資格申請書の右側空欄に貴社の住所、社名、代表者、印をお願いします。
国土交通省、群馬県で使用している様式での提出も可。

入札参加資格申請書	ＰＤＦデータ
希望する資格の種類等	ＰＤＦデータ
登記簿謄本（法人：商業登記簿謄本　個人：代表者の身分証明書）	（写し可）
納税証明書（直前１年分・３ヶ月以内のもの） 国税、都道府県税、市区町村税、消費税	（写し可）
委任状	（必要に応じて）
使用印鑑届	（必要に応じて）

入札参加資格申請書の右側空欄に貴社の住所、社名、代表者、印をお願いします。
国土交通省、群馬県で使用している様式での提出も可。

　納税証明書については、「法人税」及び「消費税及地方消費税」について未納税額のない証明（その３の３）、納税証明書（法人都道府県民税・法人事業税・法人市町村民税・固定資産税）などです。
　また、受付期間を過ぎての随時受付は行っておりませんので、ご注意ください。

長野原町役場　総務課　総務グループ　
�рO２７９−８２−２２４４　FAX０２７９−８２−３１１５