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種別
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受診対象者
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検査項目
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検査回数
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備考
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採用時健康診断
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新規採用者
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1 既往歴及び職務歴の調査
2 自覚症状及び他覚症状の有無の検査
3 身長・体重・視力・色覚及び聴力の検査
4 胸部エックス線検査
5 血圧の測定
6 貧血検査
7 肝機能検査
8 血中脂質検査
9 血糖検査
10 尿検査
11 心電図検査
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採用時1回
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採用前3月以内に医師による健康診断を受け、その結果を証明する書面を提出したときは、検査項目に相当する項目について省略することができる。
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定期健康診断
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全職員
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1 既往歴及び職務歴の調査
2 自覚症状及び他覚症状の有無の検査
3 身長・体重・視力及び聴力の検査
4 胸部エックス線検査及び喀痰検査
5 血圧の測定
6 貧血検査
7 肝機能検査
8 血中脂質検査
9 血糖検査
10 尿検査
11 心電図検査
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年1回
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特別職務従事者健康診断は左記の4の項目を除き6月以内に1回行う。
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海外派遣職員健康診断
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本邦外の地域に6月以上派遣しようとする職員及び本邦外の地域に6月以上派遣した後、本邦内の職務に就かせようとする職員
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1 既往歴及び職務歴の調査
2 自覚症状及び他覚症状の有無の検査
3 身長・体重・視力及び聴力の検査
4 胸部エックス線検査及び喀痰検査
5 血圧の測定
6 貧血検査
7 肝機能検査
8 血中脂質検査
9 血糖検査
10 尿検査
11 心電図検査
12 厚生労働大臣が定める項目のうち医師が必要であると認める項目
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事前に1回
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派遣前の健康診断については、採用時健康診断、定期健康診断又は特別職務従事者健康診断の実施の日から6月間に限り、その者が受けた当該健康診断の項目に相当する項目を省略して行うことができる。
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結核健康診断
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採用時・定期及び特別職務従事者の各健康診断の結果、発病の恐れがあると判断された職員
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1 エックス線直接撮影による検査及び喀痰検査
2 聴診・打診その他必要な検査
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6月に1回
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定期健康診断の検査項目と重複する検査項目については、結核健康診断の1回分を省略することができる。
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給食調理員の健康診断
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給食調理員
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検便
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採用時及び配置転換等
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項目
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省略することができる者
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身長の検査
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25歳以上の者
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かくたん検査
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1 胸部エックス線検査によって病変の発見されない者
2 胸部エックス線検査によって結核発病のおそれがないと診断された者
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血圧の測定並びに尿中の糖及び蛋たん白の有無の検査
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40歳未満の者
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指導区分
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事後措置の基準
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区分
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内容
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生活規正の面
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A
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勤務を休む必要のあるもの
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休暇(日単位のものに限る。)又は休職の方法により、療養のため必要な期間勤務させない。
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B
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勤務に制限を加える必要のあるもの
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職務の変更、勤務場所の変更、休暇(日単位のものを除く。)等の方法により勤務を軽減し、かつ、深夜勤務(午後10時から翌日の午前5時までの間における勤務をいう。以下同じ。)時間外勤務(正規の勤務時間以外の時間における勤務で、深夜勤務以外のものをいう。以下同じ。)及び出張させない。
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C
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勤務をほぼ平常に行ってよいもの
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深夜勤務、時間外勤務及び出張を制限する。
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D
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平常の生活でよいもの
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医療の面
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1
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医師による直接の医療行為を必要とするもの
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医療機関のあっせん等により適正な治療を受けさせるようにする。
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2
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定期的に医師の観察指導を必要とするもの
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経過観察をするための検査及び発病・再発防止のため必要な指導等を行う。
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3
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医師による直接又は間接の医療行為を必要としないもの
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個人票
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氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
雇入年月日 |
年 月 日 |
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性別 |
男・女 |
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検診年月日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
年 月 日 |
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年齢 |
歳 |
歳 |
歳 |
歳 |
歳 |
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他の法定特殊健康診断の名称 |
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業務名 |
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既往歴 |
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自覚症状 |
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他覚症状 |
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身長(cm) |
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体重(kg) |
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BMI |
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視力 |
右 |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
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左 |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
( ) |
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聴力 |
右 1000Hz 4000Hz |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
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左 1000Hz 4000Hz |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
1 所見なし 2 所見あり 1 所見なし 2 所見あり |
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検査方法 |
1 オージオ 2 その他 |
1 オージオ 2 その他 |
1 オージオ 2 その他 |
1 オージオ 2 その他 |
1 オージオ 2 その他 |
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胸部エックス線検査フィルム番号 |
直接 間接 撮影 年 月 日 No. |
直接 間接 撮影 年 月 日 No. |
直接 間接 撮影 年 月 日 No. |
直接 間接 撮影 年 月 日 No. |
直接 間接 撮影 年 月 日 No. |
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喀痰検査 |
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血圧(mmHg) |
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貧血検査 |
血色素量 (g/dl) |
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赤血球数 (万/mm 3 ) |
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肝機能検査 |
GOT (IU/l) |
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GPT (IU/l) |
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γ―GTP (IU/l) |
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血中脂質検査 |
総コレステロール (mg/dl) |
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HDLコレステロール (mg/dl) |
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トリグリセライド (mg/dl) |
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血糖検査(mg/dl) |
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尿検査 |
糖 |
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蛋白 |
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心電図検査 |
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医師が必要であると認める項目 |
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その他の法定検査 |
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その他の検査 |
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医師の診断 |
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健康診断を実施した医師の氏名印 |
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医師の意見 |
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意見を述べた医師の氏名印 |
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歯科検診 |
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歯科医師による健康診断を実施した歯科医師の氏名印 |
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|
歯科医師の意見 |
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|
意見を述べた歯科医師印 |
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備考 |
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備考 「歯科医師による健康診断」の欄は、労働安全衛生規則第48条の健康診断を実施した場合に記入すること。
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出勤承認申請書
年 月 日
(任命権者) 様
所属 職氏名 印
私は、病気療養していましたが、別紙診断書のとおり回復したので出勤し執務することを承認してください。 |
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病名 |
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休暇の承認のあった期間 |
年 月 日から 年 月 日まで 日間 |
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出勤執務開始希望期日 |
年 月 日から |
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添付書類 |
医師の診断書1通 |
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所属長の副申 |
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(参考)
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出勤承認書
年 月 日
様
(任命権者) 印
年 月 日から出勤し執務することを承認する。 なお、健康管理上次の期間の勤務を軽減する。 |
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区分 |
半日勤務・宿日直免除・時間外勤務免除・無 |
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指定期間 |
年 月 日から 年 月 日まで |
日間 |
(注) 所属長に写しを送付するものとする。
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秘 復職者等状況報告書(第 回)
年 月 日
(任命権者) 様
所属 職氏名 印 長野原町職員安全衛生管理規程第23条の規定に基づき、次の者の状況を報告します。 |
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所属 |
職氏名 |
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生年月日 年 月 日 |
年齢 |
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観察出勤期間 |
年 月 日から 年 月 日まで 日間 |
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勤務態度 特に積極性対人態度 |
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勤務成績概要 |
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その他性格上及び言行上気づいたこと |
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私生活上の特異点 |
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身体状況 |
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その他参考事項 |
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長野原町安全衛生管理体制図
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衛生委員会体制(11人)
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