様式第６号（第９条関係）
　　年　　月　　日
長野原町空き家バンク利用申込書
長野原町長　　　　　　様　　　　　　　　　　　　
申請者　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
　
長野原町空き家バンク事業実施要鋼第９条第１項の規定により、以下のとおり利用申込を致します。

記

１．　利用形態　　　　：　　セカンドハウス・自営業・移住・短期住居
　　　　　　　　　　　　　　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２．　希望物件№　　　：　　長野原町空き家バンク登録№　　　　　

３．　内覧希望日時　　：　　　　　　年　　月　　日（　）　　：　　

４．　提出書類　　　　：　　身分証明書の写し

※内覧希望日に添えない可能性もございますのでご了承下さい。
※長野原町空き家バンク事業実施要綱第１３条の規定に基づき、申し込みされた個人情報は、本事業の目的以外には利用しません。