様式第１号（第４条関係）
　　年　　月　　日
長野原町空き家バンク登録申込書
長野原町長　　　　　　様　　　　　　　　　　　　
申請者
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
　所有者との続柄　　本人・その他（　　　　）

長野原空き家バンク事業実施要綱第４条の規定により、以下の条件に同意の上、空き家バンク登録の申し込みを行います。

　同意事項
私は以下のことについて同意します。
・登録の申し込み内容について、町が必要に応じて現地調査を行うこと
・当該物件に関する課税情報等を調査すること
・借主が当該物件に対し、改修・改築を行うこと
・空き家に関する課税情報をホームページ上に一般公開するとともに、利用希望者に提供すること
・交渉及び契約に関する一切のトラブル等について、当事者間で解決すること
・以下の提出書類を申請日より２週間以内に提出すること

提出書類
・長野原町空き家登録カード（別紙）
・外観写真、物件位置図、間取り図（手書きでも可）
※物件位置図、間取り図は、建築確認申請の図面コピーでも可
　○提出して頂いた書類の個人情報は、宅建業者及び売買・賃貸申込者にお知らせする場合があります。
　（その場合、所有者の個人情報は除かれます。）

長野原町空き家登録カード
物件所在地	長野原町大字	
分類	□空き家　□アパート	
用途	□住宅　□店舗　□店舗付き住宅　□土地のみ　□その他（　　　）	
申込者の
権利関係	□土地及び建物の所有者　□建物の所有者　□土地の所有者　□その他（　　　　　　　）	
形態	賃貸	希望賃料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円／月	
	売却	希望価格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
空き家等の状況	構造	□木造　□鉄骨造　□鉄筋コンクリート　□その他（　　　）	
	土地面積	　㎡（地目：　　）	
	建物面積	１階	　　　　　㎡	
		２階	　　　　　㎡	
	間取り	１階	□居間(　)畳　□台所(　)畳　□風呂(　)畳　□トイレ(　)畳　□その他(　)畳
□洋室(　)畳　□和室(　)畳	
		２階	□洋室(　)畳　□和室(　)畳　□その他(　)畳	
	建築年	　　　　年	
	電気	□引き込み済み　□その他(　　　)	
	ガス	□プロパンガス　□その他(　　　　　　　)	
	風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他(　　　)	
	水道	□簡易水道　□その他(　　　)	
	下水道	□下水道　□浄化槽　□その他(　　　)	
	トイレ	□水洗　□汲み取り　／　□和式　□洋式	
	車庫	□有　□無	
	庭	□有　□無	
	物置	□有　□無	
	補修の要否	□補修は不要　□多少の補修は必要　□大幅な補修必要　□現在補修中	
	※改修履歴	　　　年　　　月（改修があった場合のみ記入）	
	利用状況	□自らが居住　□空き家（　）年　□その他（　　　　）	
※項目欄にチェックを入れて下さい。（登録事項変更の場合は変更箇所を朱書きにして下さい。）