(様式第2号)(第4条関係)

年　　月　　日　　
　長野原町長宛て

所在地　　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　印　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書(移住支援金の仮申請用)

　下記のとおり相違ないことを証明します。

記

勤務者名	　	
勤務者住所	　	
勤務先所在地	　	
勤務先電話番号	　	
就業年月日	　	
応募受付年月日	　	
雇用形態	週20時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締約などの経営を担う者との関係	3親等以内の親族に該当しない	

長野原町移住支援金事業に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長野原町の求めに応じて、同町に提供することについて、勤務者の同意を得ています。

管理コード(長野原町使用欄)