受付番号	
様式第1号(第3条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長野原町定住促進住宅入居申込書
長野原町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込日　　　　年　　月　　日
私は、長野原町定住促進住宅設置及び管理に関する条例に基づく住宅に入居したいので申し込みます。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者(同居する者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77条)第2項第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるときは、入居予定者の　　　

	

	

	

	

承認を取り消されても異議ないことを誓約致　　　　　　　　　　　　　　　　　申　込　者
します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　また、入居承認の上は申込者(同居する者含　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　
む。)が暴力団であるか否かの確認のため、群　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
馬県警本部に照会がなされることに同意し、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
暴力団員であることが判明したときは、速やか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　
に当該町有住宅を明け渡すことを誓約致します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入居希望住宅		
勤務先名称		勤務先電話番号		
勤務先住所	〒	
緊急連絡先氏名		電話番号		続柄等		
外国の方	在留資格：	在留期間：　　　　　　　　　　　年	
	個人番号・氏名	性別	続柄	生年月日	年齢	勤務先名称又は学校等名称	
現に同居し又は同居しようとする親族														

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						
注　申込書に虚偽の記載があるときは、入居後でも決定が取り消されます。