受付番号	
様式第1号(第2条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
長野原町町営住宅入居申込書
長野原町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申込日　　　　　年　　月　　日
私は、長野原町町営住宅管理条例に基づく町営住宅に入居したいので申し込みます。
　なお、この申込書の記載内容が事実と相違するとき、又は申込者(同居する者を含む。)が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77条)第2項第6号に規定する暴力団員(以下「暴力団員」という。)であるときは、入居予定者の　　　

	

	

	

	

承認を取り消されても異議ないことを誓約致　　　　　　　　　　　　　　　　　申　込　者
します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号
　また、入居承認の上は申込者(同居する者含　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
む。)が暴力団であるか否かの確認のため、群　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
馬県警本部に照会がなされることに同意し、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
暴力団員であることが判明したときは、速やか　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
に当該町営住宅を明け渡すことを誓約致します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
入居希望団地	　	
勤務先名称	　	勤務先電話番号		
勤務先住所		
緊急連絡先氏名		電話番号		続柄等		
外国の方	在留資格：	在留期間：　　　　　　　　　　　年	
	個人番号・氏名	性別	続柄	生年月日	年齢	勤務先名称又は学校等名称	
現に同居し又は同居しようとする親族														

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						

	

	フリガナ　　						
	氏　名　						
注　申込書に虚偽の記載があるときは、入居後でも決定が取り消されます。
1	申込理由
(1)	現在の状況
・該当箇所を〇で囲み所要事項を記入して下さい。
住んでいる住宅	現在の状況	
①	県営住宅
②	市町村営住宅
③	民間の賃貸住宅
④	社宅・寮
⑤	家族と同居
⑥	その他	①　部屋が狭い	畳数　　畳(洋間含む)÷使用人数　　名＝1人平均　　　畳	
①		②　家賃が高い	月額　　　　　円÷畳数　　畳(洋間含む)＝
　　　　　　　　　　　　1畳あたり　　　　　　　　　円	
①		③　通勤時間に片道2時間以上かかる(通勤までの経路)	片道通常　　　時間　　　分　経路
(乗り換え時間は10分とする)	
①		④　結婚後の居住がない	婚姻届けの提出予定　　　　　　年　　　　月　　　　日	
①		⑤　非住宅建物	建物の概要	
①		⑥　ほかの世帯と同居
　　(親子等は除く)	台所　・　便所　・　浴室　　(共同　　　　　世帯)	
①		⑦　正当な立ち退き要求を受けている	理由　	
①		⑧　その他、住宅を必要とする理由		

(2)特記事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　誓約事項
　(1)入居の際に改めて所得等に関する証明書等の請求を受けた場合は、改めて指定の書類を提出
　　します。
　(2)前記の書類による再審査の結果、入居基準に適合せず若しくは入居資格を失い、または希望
　　団地に入居できない等の判断が出た場合はそれに従い、一切異議を申し立てません。